Gezondheidshuis

Klachtenformulier

Werkerlaan 156-158
8043 LK Zwolle

telefoon (038) 426 82 00
fax (038) 426 82 01

Naam

Geslacht

Man

Vrouw

Adres

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mail

Naam van de patiënt

Geboortedatum patiënt

Relatie indiener klacht tot patiënt (bijv. ouder, echtgenoot)

Datum gebeurtenis

Tijdstip

Klacht over

medisch handelen

financiële afhandeling

bejegening

onbekend

Omschrijving van de klacht