Menu tonen

IN- OF UITSCHRIJVEN

Inschrijven nieuwe patiënten 

Wanneer u zich als nieuwe patiënt bij ons wilt inschrijven, dan verzoeken wij u om de drie onderstaande formulieren te printen en in te vullen. Als u via een beveiligde omgeving wilt kunnen communiceren met uw nieuwe huisarts, dan kunt u zich daarvoor aanmelden via www.MijnGezondheid.net. Alle formulieren zijn ook verkrijgbaar bij de receptie van het Gezondheidshuis.

Met de ingevulde formulieren en van iedere nieuwe patiënt een identiteitsbewijs kunt u zich melden bij de receptie van het Gezondheidshuis.

  1. Inschrijfformulier per nieuwe patiént
    Voor ieder lid van het huishouden, vult u een apart formulier in. Voor kinderen tot 12 jaar, tekent de ouder of wettelijk vertegenwoordiger. Kinderen van 12 tot 16 jaar geven samen met de ouder of wettelijk vertegenwoordiger akkoord. Patiënten vanaf 16 jaar geven zelf akkoord. 
    Ouder Kind inschrijfformulier tot 12 jaar

Inschrijfformulier vanaf 12 jaar

  1. Medisch vragenformulier per nieuwe patiënt
    Met dit formulier geeft u uw nieuwe huisarts de medische informatie die voor goede huisartsenzorg belangrijk is.

Medisch inschrijfformulier

  1. Opt-in formulier
    Met dit formulier kunt u toestemming voor inzage in uw patiëntendossier door andere zorgverleners, zoals medisch specialisten in het ziekenhuis, in het weekend ook de huisartsenpost en de dienstdoende arts en/of apotheek inzage in uw dossier.
    Iedere ouder dient een handtekening te zetten onder dit document. U kunt uw toestemming kenbaar maken via onderstaand toestemmingsformulier of via volgjezorg.nl

Toestemmingsformulier

info LSP en privacy binnen Gezondheidshuis Stadshagen

Naast deze documenten hebben wij ook een kopie van uw zorgpas of polis nodig.
Tenslotte zijn wij wettelijk verplicht om uw identiteit te controleren. Wij vragen u daarom om bij het inleveren van de documenten een identificatie ( paspoort, ID, rijbewijs) van de nieuw ingeschreven patiënt(en) te laten zien.

Denkt u er ook aan om uw vorige huisarts te vragen om uw medisch dossier naar onze praktijk te laten overschrijven?

Uitschrijven als patiënt

Wanneer u gaat verhuizen en zich wilt uitschrijven bij onze praktijk, dan kunt u dit persoonlijk doen bij de receptie van het Gezondheidshuis of telefonisch.

Persoonlijk uitschrijven bij de receptie van het Gezondheidshuis:

  • Welke informatie hebben wij van u nodig (per uit te schrijven patiënt):
    • naam en geboortedatum
    • uw huidige adres
    • naam en geboortedatum van overige gezinsleden die met u mee verhuizen
    • de naam en het volledige adres van uw nieuwe huisarts
  • Voor het verzenden van uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts hebben wij een door u ingevuld toestemmingsformulier nodig. U kunt dit formulier downloaden via de onderstaande link. Het is ook verkrijgbaar bij de receptie van het Gezondheidshuis.

Het is ook mogelijk dat uw nieuwe huisarts de toezending van het medisch dossier regelt. Dan moet deze uw inschrijfformulier en een verzoek om toezending faxen naar (038-4268201).

Per email (info@gezondheidshuis.nu) uitschrijven:

  • Welke informatie hebben wij van u nodig (per uit te schrijven patiënt):
    • naam en geboortedatum
    • uw huidige adres
    • naam en geboortedatum van overige gezinsleden die met u mee verhuizen
    • de naam en het volledige adres van uw nieuwe huisarts
  • Voor het verzenden van uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts hebben wij een door u ingevuld toestemmingsformulier nodig. U kunt dit formulier downloaden via de onderstaande link, printen, tekenen en als bijlage meesturen.

Het is ook mogelijk dat uw nieuwe huisarts de toezending van het medisch dossier regelt. Dan moet deze uw inschrijfformulier en een verzoek om toezending faxen naar (038-4268201).

Toestemmingsformulier uitschrijving

Verhuizen

Wanneer u een adreswijziging wilt doorgeven, kunt u dit telefonisch doen via de receptioniste (038-426 82 00) of via de mail; info@gezondheidshuis.nu. Ook hier vermeldt u dan uw geboortedatum, uw huidige adres, naam en geboortedatum van overige gezinsleden en uw nieuwe adres.



 

RECENT NIEUWS