Menu tonen

Inschrijven nieuwe patiënten 


Wanneer u zich als nieuwe patiënt wilt aanmelden, dient u onderstaande drie formulieren te downloaden en in te vullen. Ook kunt u meteen kiezen of u zich wilt aanmelden voor MijnGezondheid.net bij Huisartsen Werkeren of Huisartsen De Verbinding.

Inschrijfformulier
Hierop moeten alle bewoners van het adres worden ingevuld.

Via onderstaande formulieren kunt u zich inschrijven. U dient voor ieder gezinslid van 12 jaar of ouder een apart formulier in te vullen. Ondertekening voor akkoord wordt bij kinderen tot 12 jaar gedaan door de ouder of wettelijk vertegenwoordiger. Kinderen van 12 tot 16 jaar geven samen met de ouder of wettelijk vertegenwoordiger akkoord. Patiënten vanaf 16 jaar geven zelf akkoord.
Niet ondertekende formulieren worden niet in behandeling genomen.

Ouder Kind inschrijfformulier tot 12 jaar

Inschijfformulier vanaf 12 jaar

Medisch vragenformulier
Voor ieder gezinslid apart invullen.

Medisch inschrijfformulier

Opt-in formulier
Hierbij geeft u wel of geen toestemming voor inzage in uw patiëntendossier door andere zorgverleners.
Als u akkkoord gaat, heeft daarmee in het weekend ook de huisartsenpost en de dienstdoende arts en/of apotheek inzage in uw dossier.
Iedere ouder dient een handtekening te zetten onder dit document. U kunt uw toestemming kenbaar maken via onderstaand toestemmingsformulier of via volgjezorg.nl

Toestemmingsformulier

info LSP en privacy binnen Gezondheidshuis Stadshagen


Naast deze documenten hebben wij ook een kopie van uw zorgpas of polis nodig.
Bij het inleveren van de documenten dient u een identificatie ( paspoort, ID, rijbewijs) van de nieuw ingeschreven patiënt(en) te laten zien. Deze documenten zijn nodig voor de WID (wet identificatie)

Neemt u zelf contact op met uw vorige huisarts met het verzoek om uw medisch dossier naar onze praktijk te laten overschrijven?

Uitschrijven als patiënt


Wanneer u gaat verhuizen en zich wilt uitschrijven, kunt u dit telefonisch doen via de receptioniste (038-426 82 00)
of via de mail; info@gezondheidshuis.nu. Vermeldt u dan de volgende informatie:

  • naam en geboortedatum
  • uw huidig adres
  • naam en geboortedatum van overige gezinsleden die met u mee verhuizen
  • de naam en het volledige adres van uw nieuwe huisarts

Bij uitschrijving uit de praktijk dient u te tekenen voor verzenden van uw dossier via

  • het inschrijfformulier van uw nieuwe huisarts ( graag deze laten faxen door de nieuwe huisarts, zodat er verdere actie ondernomen kan worden),
  • onderstaande verklaring van uitschrijving, die u kunt downloaden en invullen. U dient deze te ondertekenen en in te leveren bij de receptie Gezondheidshuis,
  • of u kunt bij de receptie van het Gezondheidshuis een verklaring van uitschrijving ontvangen en deze aan de balie invullen en ondertekenen.

Verklaring van uitschrijving

Bij geen handtekening wordt er geen dossier verstuurd.

Als de verklaring van uitschrijving ingevuld en ondertekend is zal de doktersassistente ervoor zorgen dat uw dossier wordt opgestuurd naar uw nieuwe huisarts.

Verhuizen
Wanneer u een adreswijziging wilt doorgeven, kunt u dit telefonisch doen via de receptioniste (038-426 82 00) of via de mail; info@gezondheidshuis.nu. Ook hier vermeldt u dan uw geboortedatum, uw huidige adres, naam en geboortedatum van overige gezinsleden en uw nieuwe adres.

 

RECENT NIEUWS