Onderstaand formulier kunt u downloaden en printen. Wilt u het ingevulde formulier inleveren bij de receptiebalie begane grond Gezondheidshuis of balie fysiotherapie eerste verdieping, dan maken wij een afspraak voor een intake met u.

Het ingevulde fomulier kunt u ook scannen en mailen naar: fysiotherapie@gezondheidshuis.nu

Bent u niet in de gelegenheid om te printen, haalt u dan een formulier op bij een van bovenstaande balies.   

Inschrijfformulier Fysio Fitness